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病歷資料暨X光影像申請

【申辦說明】

█ 臨櫃申請,請備妥相關證件

  1. 本人申請:身分證正本。
  2. 代理人申請:
  3. (1)病人身分證正本
    (2)病人之委託同意書(由本人親筆簽名或蓋章)
    (3)代理人身分證正本
  4. 法定代理人申請(未成年人、受監護宣告者資料):
  5. (1)病人身分證正本(未成年者得提供戶口名簿正本)
    (2)法定代理人身分證正本
    (3)與病人之關係證明(戶口名簿、戶籍謄本、法院裁定書等正本)。
  6. 具繼承權者申請(往生者資料):
  7. (1)具繼承權者身分證正本。
    (2)與病人之關係證明文件。
    (3)病人除戶證明正本(除戶謄本或死亡證明書)

█ 本項如由代理人申請,須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本。

※委託代理人申請時,應檢具相關證明文件正本供查驗、影印留存。
  ※臨櫃受理時間:週一至週五 (9:00-17:00,中午無休 );其餘時間及例假日不受理。
  ※燒錄X光影像光碟,請至門診大樓三樓影像醫學科櫃檯申請,受理時間:週一至週五(08:30-21:30)、週六(08:30-12:00)。
  ※拷貝核醫檢查影像光碟,請至門診大樓地下一樓核子醫學科櫃檯申請,受理時間:週一至週五(08:00-17:00)、週六(08:00-11:30)。
【申請類別】

名稱費用注意事項
一般檢查、特殊檢查、電腦斷層(CT)、磁振造影(MRI)光碟片:
1.每一種檢查各200元/片
2.第二片以上100元/片。
3.三項以上500元
4.正子影像拷貝/500元/片
光碟片資料讀取因系統的不同,跨院及家用電腦不一定皆能 成功讀取
  ※取件時間:現場調閱病歷,需等候約60~90分鐘(實際時間,視申請量及等候人數而定)。

█ 網路申請

  1. 申請病歷複印本應以病人或其法定代理人申請為原則(依據醫療法第71條規定)。
  2. 申請人 如已變更姓名或基本資料異動後未曾到本院申請更修者,無法適用此網路申請。
  3. 申請程序:網路申請→填寫申請表→寄至申請信箱 聯新國際醫院文件申請信箱
      (copychart@landseed.com.tw) →醫院審核申請資料→回覆申請結果→ 現場行政櫃檯 領件及繳費。

※領件時間:週一至週五 9:00-21:30;週六 9:00-12:00
  ※領件時會以證件確認申請人身份,當場交還申請人。
  ※如委託法定代理人申請及領件,需另備委託書及雙方雙證件正本,本院將留存證件影印本備查。

    聯新國際醫院病歷複本申請單  下載